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治療院経営

保険者に電凸したら、柔整を心配されていた件

投稿日:

おかしい返戻があったので、保険者とやり取りしてみました。

「医科との併給によりお支払いできません」

最近、とっても多くなっている医科併給による返戻。

本題に入る前に、先生方は「何をもって医科併給が成立するのか?」を本当に知っていますか?

「医科併給で返戻すれば柔道整復師は再請求して来ない」という認識を保険者が持っているかも知れませんよ?

医科併給での返戻とは?

さて今回の保険者対応は、もう書いてますが「医科併給による返戻」です。

経過は以下の通り。

令和元年6月の請求

令和元年8月に「医科併給」で返戻が来ました。

受診状況については完璧に確認していて、再審査請求になったら保険者が負けるのが目に見えていたので(笑)

こんな状況なんだけど、再確認した方がいいんじゃね?
把握している受診状況に間違えがなければ、再審査請求でどうせ払わないといけなくなるよ?

みたいに、親切に文書照会を差し上げた次第です。

親切を無下にするというか、こんな文書が返って来ました。

「不服があれば再請求して下さい。不支給通知を送付します」

あらまー、そう来たかw

まあいいです、不支給通知を待ちましょう。

そして、8ヶ月放置されましたw

。。。。。。。

。。。。。。。

おいおい、もう8ヶ月待ってるやん(笑)

ということで、もう電凸してもいいでしょう。

ということで某保険者にお電話♪

もしもーし、〇〇鍼灸整骨院の管理柔道整復師の〇〇ですー。
〇〇さんの返戻の件なんですが、再請求をしたんですがまだ不支給通知が届かないんですけどどうなってますかー?
担当の〇〇さんお願いしたいんですけどー?

私が〇〇です。
確認しますので保険証の記号番号を教えてください。
※教える
少しお待ちください

ピンピロピンピロ♪

お待たせしました。この請求は再請求していただいて再度審査をしたところ支給となりましたので3月に振込みさせていただいてます。
ご確認願えますか?

え?そうなの?再請求をしたら不支給通知を送るとあったんで待ってたんですけど。

お支払いしましたのでご確認下さい。

ちょいちょい、待ちなさい。
文書で不支給通知を送りますって送って来たんだったら待つよね???
なんか一言無いの?

※謝れ、とかを求めている訳ではないんです。

こちらは不支給にした訳じゃないので、なにも申し上げることはありませんが?

再請求したら不支給通知を送ります、って書面を送っておいてさ?
再請求して待ってたら、振込しましたんでいいでしょ?ってなんかおかしくね?

どのような書面ですか?

※え?まじか?自分が送った書面を覚えてないんだw

あなたの名前入りの文書、読むよー?(しっかり読んであげましたw)

どちらにしろ、こちらは不支給にしていませんしお支払いはしているので。。。。。

おいおい、こっちから「この返戻おかしいよ?」って詳細な説明を書面で出してさ?
それに「再請求したら不支給通知を送ります」って書いてきてやで?
払ったからいいでしょ?って、あまりに軽く扱いすぎじゃね?
最初の審査と再度の審査、どこがどう違うのかくらい聞かせてくれてもいいんじゃね。
最初の審査になんらしか、間違いがあったんでしょ???
また、同じことになるから言ってんだけど???

審査が間違っていたということではなく、再度審査をして支給を決定したという事です。
こちらは不支給にしていませんしお支払いはしているので。

※だめだこりゃ。。。。

はい、上席に代わって下さーい。

折り返しのお電話をさせていただきますので。。。(キョド)

今すぐ代わっても大丈夫ですよ?
こちらは返戻や審査に異議がある訳ではないし、あなたが受け止めている事とコチラが伝えたいことがまるで噛み合ってないので。
あなたでは対応できないと思うので、上席に代わって下さいね?

はい、上席さんとお話したら一発解決。

「さっきの担当の女性の方、少し柔整の知識が少なくないです?」
なんて話をしながら、なぜかひと時仲良くなってしまいました(笑)

こちらからも疑問をぶつけたり、向こうからも「これってどうなんですかね?」なんて情報交換をしました。

某保険者は柔道整復の療養費請求についてこう思ってます!

はい、保険者はこう思っていました。

僕も常日頃から思っています。

ちなみに、印象としては「反柔整」ではなく、「できるだけお支払いしたいと思ってはいます」という立場の保険者さんです。

転帰が付いていない請求が多いですね

→説明しました

施療料の算定、異常に高い確率でされていますね

→説明しました

なぜ、(一部位目から)負傷原因を書いていただけないんですかね

→健康保険法と協定・契約について説明しました

保険適用外の施術(骨盤矯正など)が患者照会で返ってくるのはなぜなんでしょう?

→どんどん返戻して下さいと要請しました(笑)

細かい事は解説しませんので、ご自分で調べて下さい。

というか、柔道整復師の先生で受領委任契約、または協定ををされている先生は全て分からないとおかしいんですよ?

受領委任の届け出をした時、「ルールを遵守します」って確約書を出してますよね?

「ルールは全て理解しているので、それを遵守します」って意味ですよ?

知らないルールを遵守します、って成り立たないですからね。

まさか、開業に係る書類をレセコン屋とかに丸投げして何も確認せずに保険を取り扱っている訳はありませんよね?

  • 転帰ってなんですか?
  • 何をもって転帰を付けるんでしょう?

  • 施療料の算定条件は?
  • 初検料と施療料はセットじゃないですよ?

  • なんで骨盤矯正がダメなの?
  • 柔道整復師って骨盤矯正できましたっけ?

  • 負傷原因、なんで全て書かないんでしょう?
  • 協定・契約と健康保険法、どっちが上位のルールですかね?


そして、一つ「あー、そう思われてもいるんだなあ」という話をしました。

『柔道整復師の先生って、この療養費の単価でやっていけるんですか?』

正しく請求しないから、この単価でやっていけないんですよ。

わざわざ、部位コロ・セット算定・平均部位をやって「歪んだ請求」を続けているから単価が上がらないんです。

当たり前じゃないですか。

どこに「不正請求に金を払いたい保険者」がいますかw

正しく請求したら「払います」
または、正しい請求は「払わざるを得ない」んです。

自分たちの首を絞めているのは、不正請求を続ける柔道整復師自身だということにそろそろ気づきましょうよ。

「ウチは大丈夫です」
そういう先生、あなたが不正請求の共犯者かも知れませんよ?

前にも紹介しましたが、本当に

  • 後ろ指を指されない
  • 返戻にドキドキしない
  • やった仕事はきちんと反映されて欲しい

なら、「柔整Masters」がおススメです。

今からでも遅くありません。

連絡をいただければ、質問も受けますしサポートもします。

そろそろ、訳の分からない請求は止めましょうよ。。。


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